Obrazec za stranke, dodatno za upokojence

Vpišite E-poštni naslov:

Priložite kartico upokojenca

Ali mogoče skrbite za koga (starši, otroci, vnuki, bolano, poškodovano ali nepokretno osebo; vedno dodajte ime, starost ter oddaljenost)?

Opišite namen uporabe vašega vozniškega dovoljenja:

Živite sami?

Če ne živite sami, napišite s kom ter ali ima ta oseba vozniško dovoljenje:

Imate poškodbe ali bolezni, ki vas ovirajo pri običajnih opravilih?

Napišite kateri javni prevozi so vam na voljo:

Vpišite oddaljenost od najbližje bolnišnice:

Čas do najbližje bolnišnice z uporabo javnega prevoza:

Vpišite oddaljenost od najbližjega zdravstvenega doma:

Čas do najbližjega zdravstvenega doma z uporabo javnega prevoza:

Vpišite oddaljenost od najbližje trgovine:

Čas do najbližje trgovine z uporabo javnega prevoza:

Vpišite oddaljenost od najbližje pošte:

Čas do najbližje pošte z uporabo javnega prevoza:

Vpišite oddaljenost od najbližje banke:

Čas do najbližje banke z uporabo javnega prevoza: